Jest 10 pm, on się przysuwa, a ty liczysz w głowie, ile to będzie bolało i czy da się to jakoś przełożyć na jutro, na weekend, na kiedyś. Mówisz „nie dziś”. On mówi „ok” tym tonem, który znaczy „trzeci raz w tym miesiącu”. A internet mówi, żebyś porozmawiała z partnerem o swoich potrzebach, bo komunikacja jest kluczem. No to komunikujesz: boli. I co dalej, internecie?
O uderzeniach gorąca da się już żartować przy stole. O tym, że tam na dole zrobiło się sucho, cienko i obco, że seks zaczął przypominać badanie, a ochota wyszła razem z hormonami, nie mówi prawie nikt. Lekarka też nie zapyta, jeśli sama nie zaczniesz, a ty nie zaczniesz, bo skąd masz wiedzieć, że to w ogóle temat na wizytę, a nie „taki wiek”.
Nie jestem lekarką. Ale przeczytałam stanowisko The Menopause Society w tej sprawie i wyszło z niego coś, co powinno wisieć w każdej poczekalni: to jest jeden z niewielu objawów przejścia, który nie mija sam, i jeden z tych, które leczy się najprościej.
Dlaczego to nie jest „w głowie”
Kiedy estrogenu ubywa, tkanki pochwy, sromu i cewki moczowej robią się cieńsze, mniej elastyczne i gorzej nawilżone, zmienia się pH i flora bakteryjna. Stąd suchość, pieczenie, swędzenie, ból przy seksie, drobne krwawienia po nim, częstsze parcie na pęcherz i nawracające infekcje. Medycyna nazywa ten zestaw genitourinary syndrome of menopause, w skrócie GSM, a po polsku bardziej bezpośrednio: zespół moczowo-płciowy menopauzy.
Według The Menopause Society dotyczy od 27 do 84 procent kobiet po menopauzie, zależnie od tego, jak się pyta, bo większość nie mówi o tym sama z siebie. Dwie rzeczy odróżniają go od uderzeń gorąca: nie ustępuje z czasem, tylko narasta, jeśli nic z nim nie robić, i nie ma tu „przeczekam”. Za to jest coś, czego przy uderzeniach gorąca nie ma: leczenie miejscowe, które działa u większości kobiet i którego prawie nikt się nie boi, kiedy już rozumie, jak działa.
Suchość: co działa, w tej kolejności
Nawilżacz i lubrykant to dwie różne rzeczy. Nawilżacz dopochwowy (vaginal moisturizer, często z kwasem hialuronowym) stosuje się regularnie, dwa do trzech razy w tygodniu, niezależnie od seksu; działa jak krem do twarzy, tylko tam. Lubrykant używa się doraźnie, do seksu. Wodny albo silikonowy, bez zapachu, bez „rozgrzewania”, bez gliceryny, jeśli masz skłonność do infekcji. Obie rzeczy kupisz w Walgreens czy na Amazonie bez recepty i obie są pierwszym krokiem w zaleceniach The Menopause Society.
Niskodawkowy estrogen dopochwowy to krok drugi i dla wielu kobiet ten właściwy: krem, tabletka lub kapsułka wkładana aplikatorem, albo krążek wymieniany co trzy miesiące. Działa miejscowo, odbudowuje tkankę, a do krwi przenika go tak mało, że nie wymaga progesteronu, nie ma ograniczeń wiekowych i można go stosować latami. To nie jest „HRT” w sensie, którego się boisz; jeśli chcesz zrozumieć różnicę między terapią ogólną a miejscową, rozpisałam ją w tekście o HRT po angielsku. Pierwsze efekty po kilku tygodniach, pełne po dwóch, trzech miesiącach. Generyczny krem estradiolowy jest w USA od lat i z kuponem GoodRx bywa tańszy niż markowy nawilżacz.
Dwie alternatywy na receptę: dopochwowy DHEA (prasterone, w USA jako Intrarosa), który organizm zamienia lokalnie w hormony, oraz ospemifen (Osphena), tabletka doustna na ból przy seksie, działająca na receptory estrogenowe w pochwie. Oba są w stanowisku The Menopause Society z 2020 roku obok estrogenu dopochwowego. Czego tam nie ma: laserów i „odmładzania” pochwy; dowody uznano za niewystarczające, a FDA ostrzegała przed takim marketingiem już w 2018 roku.
Fizjoterapia dna miednicy. Ból przy seksie po latach unikania to często także napięte mięśnie, które nauczyły się bronić. W USA fizjoterapeutka dna miednicy (pelvic floor PT) to normalna specjalizacja, często z referral od ginekologa, czasem bez.
Libido: tu jest bardziej skomplikowanie
Ochota u kobiet rzadko przychodzi „sama z siebie” jak w reklamie; częściej odpowiada na sytuację, bliskość, brak bólu, przespaną noc. Więc jeśli seks boli, spałaś cztery godziny, w pracy się pali, a nastrój leży, to spadek libido nie jest osobną chorobą, tylko logicznym wnioskiem twojego ciała. Zacznij od bólu i snu; zaskakująco często to wystarcza.
Jeśli nie wystarcza: testosteron. Kobiety też go mają i też im go ubywa. Międzynarodowy konsensus z 2019 roku, podpisany między innymi przez The Menopause Society, uznał testosteron przezskórny w małej dawce (mniej więcej jedna dziesiąta dawki męskiej) za opcję dla kobiet po menopauzie z utrzymującym się brakiem ochoty, który im przeszkadza. W USA nie ma preparatu zarejestrowanego dla kobiet, więc lekarz przepisuje go poza wskazaniem, w dawce dobranej dla kobiety; zanim zapytasz, przeczytaj, co mówią wyniki testosteronu i SHBG, bo o to pierwsze zapyta lekarz. Dwa leki „na libido” reklamowane w USA, Addyi i Vyleesi, są zatwierdzone tylko dla kobiet przed menopauzą.
I jedno pytanie, które warto zadać sobie przed wizytą: czy przeszkadza to tobie, czy tylko jemu. Bo brak ochoty, który ci nie przeszkadza, nie jest objawem do leczenia. A brak ochoty, który przeszkadza tobie, jest, i ma nazwę, i ma leczenie.
Jak to powiedzieć w gabinecie w USA
Większość lekarzy pierwszego kontaktu nie zapyta. Nie ze złej woli, tylko dlatego, że na dwanaście minut wizyty przypada dwadzieścia innych tematów i zero szkolenia z menopauzy. Więc temat otwierasz ty, jednym zdaniem, bez wstępu i bez przepraszania. Estrogen dopochwowy może przepisać PCP, ginekolog i nurse practitioner; jeśli słyszysz „to normalne w twoim wieku” i nic więcej, poproś o referral do ginekologa albo znajdź na menopause.org specjalistkę z certyfikatem MSCP.
Zdania, które załatwiają sprawę:
„I have vaginal dryness and pain with sex since my periods changed.”
„Can we talk about low-dose vaginal estrogen?”
„I think this is genitourinary syndrome of menopause. What are my options?”
„My libido dropped and it bothers me. Is transdermal testosterone something you prescribe?”
„I’d like a referral to pelvic floor physical therapy.”
Co możesz zrobić w tym tygodniu
Kupić nawilżacz dopochwowy i zacząć go używać regularnie, nie tylko „przed”. Kupić lubrykant bez zapachu i przestać się go wstydzić; jego używanie nie jest porażką, tylko fizjologią po 45. Zapisać, od kiedy boli, jak bardzo w skali od 1 do 10 i czy krwawisz po seksie, bo lekarz zapyta, a pamięć w tym temacie jest wybiórcza. Umówić wizytę i powiedzieć pierwsze zdanie z ramki. Reszta jest już po stronie medycyny, i akurat w tym temacie medycyna ma co zaproponować.
Najczęstsze pytania
Czy suchość pochwy w menopauzie minie sama? Nie. W przeciwieństwie do uderzeń gorąca zespół moczowo-płciowy menopauzy narasta z czasem, jeśli nie jest leczony. Nawilżacze i estrogen dopochwowy odwracają zmiany u większości kobiet.
Czy estrogen dopochwowy jest bezpieczny? Według The Menopause Society niskodawkowy estrogen dopochwowy działa miejscowo, ma minimalne wchłanianie do krwi, nie wymaga progesteronu i może być stosowany długo, w każdym wieku. U kobiet po raku piersi decyzję podejmuje się razem z onkologiem.
Czy w USA jest testosteron dla kobiet? Nie ma preparatu zarejestrowanego dla kobiet, ale lekarze przepisują testosteron przezskórny poza wskazaniem, w małej dawce, kobietom po menopauzie z brakiem ochoty, który im przeszkadza. Konsensus z 2019 roku popiera taką praktykę przy kontroli poziomu we krwi.
Nawilżacz czy lubrykant? Oba, do różnych rzeczy. Nawilżacz regularnie, dwa do trzech razy w tygodniu, na suchość na co dzień. Lubrykant doraźnie, do seksu. Żaden nie zastępuje leczenia, jeśli objawy są nasilone.
Ten tekst ma charakter edukacyjny i nie zastępuje rozmowy z lekarzem. Krwawienie po menopauzie lub po seksie zawsze wymaga wizyty, niezależnie od tego, jak bardzo pasuje do opisu powyżej.
Źródła: The Menopause Society, „The 2020 Genitourinary Syndrome of Menopause Position Statement” (menopause.org); Global Consensus Position Statement on the Use of Testosterone Therapy for Women (2019, Climacteric, z poparciem The Menopause Society); Mayo Clinic; Cleveland Clinic; National Institute on Aging (NIH).
