Rozpłakałaś się na reklamie ubezpieczenia na życie. Nie na filmie, na reklamie, tej z golden retrieverem, w przerwie meczu, który oglądał mąż. Nic się nie stało: mąż zdrowy, dzieci zdrowe, praca jest, kredyt spłacany. A jednak od kilku miesięcy ktoś jakby ściszył kolory o trzydzieści procent. Rano wstajesz już zmęczona, w południe jesteś wściekła na kasjerkę w Mariano’s, wieczorem nie masz ochoty na nic, co jeszcze rok temu cię cieszyło, i wstydzisz się tego, bo przecież „nie masz powodu”.
Koleżanka mówi, że potrzebujesz wakacji. Mama z Polski przez FaceTime mówi, że w jej czasach nikt nie miał czasu na nastroje. Lekarz daje ci w poczekalni tablet z dziewięcioma pytaniami, po dwóch minutach patrzy na wynik i pyta, czy chciałabyś spróbować Lexapro. Nikt, ani koleżanka, ani mama, ani lekarz, nie zapytał, jak wyglądają twoje miesiączki i ile razy budzisz się w nocy mokra.
Nie jestem lekarką ani psycholożką. Ale przeczytałam wytyczne, które The Menopause Society napisało razem z psychiatrami specjalnie o tym, i wychodzi na to, że to, co czujesz, ma nazwę, mechanizm i kilka dróg wyjścia. I że „nie mam powodu” to nie argument, tylko objaw.
Co estrogen robi w głowie, kiedy przestaje być przewidywalny
Estrogen nie jest tylko hormonem jajników. W mózgu reguluje serotoninę, dopaminę i noradrenalinę, czyli dokładnie te układy, na które działają leki przeciwdepresyjne. Kiedy w perimenopauzie jego poziom skacze z tygodnia na tydzień, mózg, który przez trzydzieści lat pracował na jednym ustawieniu, dostaje losowe. Nie chodzi o to, że estrogenu jest mało; chodzi o to, że jest nieprzewidywalny. Do tego dochodzi sen pocięty nocnymi potami, bo cztery przebudzenia co noc przez pół roku obniżyłyby nastrój każdemu, kto ma mózg.
I dochodzi życie, które w tym wieku ma swój własny ciężar: rodzice w Polsce, którzy się starzeją siedem tysięcy kilometrów stąd, dzieci, które wychodzą z domu albo właśnie nie chcą wyjść, praca, w której jesteś najstarsza w pokoju, i ta emigrancka warstwa, o której nie mówi się w żadnym poradniku: nie masz mamy za ścianą, a terapeuta, jeśli w ogóle, mówi po angielsku.
W 2018 roku The Menopause Society wraz z National Network of Depression Centers opublikowało pierwsze wytyczne dotyczące depresji okołomenopauzalnej. Nazywają perimenopauzę „oknem podatności”: według badań podłużnych ryzyko objawów depresyjnych jest w tym czasie od dwóch do czterech razy wyższe niż przed przejściem, także u kobiet, które nigdy wcześniej nie miały depresji. Wyższe ryzyko mają te, które przeszły depresję poporodową, ciężki PMS lub PMDD, albo epizod depresji w przeszłości. I jedna rzecz, którą warto zapamiętać: objawy w tym wieku często wyglądają inaczej niż „smutek”. Częściej to drażliwość, złość, brak radości z rzeczy, które cieszyły, mgła, zmęczenie, płacz bez powodu.
Nastrój a depresja: gdzie jest granica
Gorszy tydzień, płacz na reklamie, zmęczenie po miesiącu złego snu to nastrój. Depresja to co innego i ma dość konkretną definicję: obniżony nastrój lub utrata zainteresowania i przyjemności przez większość dnia, prawie codziennie, przez co najmniej dwa tygodnie, plus kilka z listy: zmiany snu i apetytu, brak energii, poczucie bezwartościowości lub winy, trudność z koncentracją, spowolnienie albo niepokój, myśli o śmierci. Ten tablet w poczekalni to kwestionariusz PHQ-9, dziewięć pytań o ostatnie dwa tygodnie; wynik 10 i więcej oznacza objawy co najmniej umiarkowane i jest powodem do rozmowy, nie do wstydu. Warto wiedzieć, że istnieje, i wypełniać go uczciwie, a nie „żeby nie robić problemu”.
Jedna rzecz nie czeka na artykuł: jeśli pojawiają się myśli, że inni mieliby bez ciebie łatwiej, albo myśli o śmierci, to jest moment na telefon, nie na dziennik. W USA działa 988 Suicide and Crisis Lifeline: dzwonisz lub piszesz SMS pod 988, całą dobę, bez insurance, także z tłumaczem na polski. Przy bezpośrednim zagrożeniu: 911 albo najbliższy ER. To nie jest dramatyzowanie, to jest ten sam rodzaj rozsądku, co ból w klatce.
Sobowtóry: kiedy to nie hormony i nie głowa
Niedoczynność tarczycy daje obraz identyczny z depresją: zmęczenie, spowolnienie, przybieranie na wadze, marznięcie, i w tym wieku jest częsta. Niski poziom żelaza po obfitych miesiączkach perimenopauzy, niedobór witaminy D w chicagowskiej zimie, niedobór B12 przy lekach na zgagę. Bezdech senny, który w menopauzie dogania kobiety mężczyzn. Alkohol: kieliszek wina co wieczór „na sen” jest depresantem i psuje sen, więc rano jest gorzej, więc wieczorem kieliszek. Leki: niektóre na ciśnienie, sterydy, część hormonalnej antykoncepcji. I zwykła, ludzka żałoba albo wypalenie, których nie leczy się tabletką, tylko czasem i zmianą. Każde z nich sprawdza się jednym badaniem lub jedną szczerą rozmową, zanim ktokolwiek wypisze cokolwiek.
Co pomaga, według wytycznych, nie według Instagrama
Najpierw sen i uderzenia gorąca. Jeśli budzisz się cztery razy w nocy, żaden lek na nastrój tego nie naprawi, a ich naprawienie często naprawia nastrój. Co działa na fale i nocne poty, opisałam w osobnym tekście. Wytyczne mówią wprost: lecz objawy, które kradną sen, zanim ocenisz, ile z nastroju zostaje.
Terapia, konkretnie poznawczo-behawioralna (CBT). Ma dowody i na depresję okołomenopauzalną, i, co ciekawe, na same uderzenia gorąca. W USA do terapeuty w większości planów idziesz bez referral, a prawo (Mental Health Parity Act) nakazuje ubezpieczycielom pokrywać zdrowie psychiczne na tych samych zasadach, co fizyczne. Wyszukiwarka na stronie ubezpieczyciela filtruje po języku; polskojęzyczne terapeutki w okolicach Chicago istnieją i wiele z nich pracuje przez ekran, jak w tekście o telehealth. Sprawdź też, czy twój pracodawca ma EAP (Employee Assistance Program): to zwykle od trzech do sześciu sesji za darmo, o których w firmie wie dział HR i nikt więcej.
Leki przeciwdepresyjne. Przy epizodzie depresji wytyczne stawiają SSRI i SNRI na pierwszym miejscu, razem z terapią, i to nie jest wyrok, tylko narzędzie, często na rok, nie na zawsze. Bonus, o którym Lexapro w poczekalni nie mówi: niektóre z nich (paroksetyna w niskiej dawce, wenlafaksyna, escitalopram) zmniejszają też uderzenia gorąca, więc jedna tabletka robi dwie rzeczy. Minus, o którym warto wiedzieć wcześniej: część z nich obniża libido, o którym i tak pisałam w tekście o suchości i libido; jeśli to dla ciebie ważne, powiedz to przed receptą, nie po.
Hormony. Tu jest niuans, który większość gabinetów spłaszcza w obie strony. Wytyczne z 2018 roku mówią, że estrogen ma pewne dowody na działanie przeciwdepresyjne w perimenopauzie, zwłaszcza u kobiet z uderzeniami gorąca, ale nie po menopauzie, i nie jest zarejestrowany jako lek na depresję. W praktyce oznacza to: jeśli nastrój przyszedł razem z falami, nieregularnymi miesiączkami i pociętym snem, terapia hormonalna jest do rozważenia, sama albo obok terapii czy leku. Jeśli przyszedł sam, bez pakietu, hormony raczej go nie ruszą. Jak o tym rozmawiać, jest w artykule o HRT po angielsku.
Ruch, który nie jest karą. Regularna aktywność ma w badaniach efekt porównywalny z lekami przy łagodnej i umiarkowanej depresji; nie chodzi o maraton, tylko o trzydzieści minut szybkiego marszu większość dni i dwa razy w tygodniu coś z ciężarem, jak w tekście o stawach. Działa wolniej niż tabletka i szybciej niż wakacje.
Ludzie, nie afirmacje. Największym czynnikiem ryzyka w wytycznych, obok hormonów, są stresory życiowe i samotność w nich. Nie ma na to leku, jest na to rozmowa z kimś, kto przechodzi to samo i nie powie „myśl pozytywnie”. Po to jest ta strona i po to jest nasza grupa.
Jak to powiedzieć w gabinecie w USA
Słowo „depressed” w amerykańskim gabinecie otwiera receptę na SSRI w dwanaście minut, a to nie zawsze jest to, czego potrzebujesz jako pierwsze. Żeby dostać rozmowę zamiast automatu, przynieś kontekst: od kiedy, co dokładnie (drażliwość, brak radości, płacz, zmęczenie), jak śpisz, ile fal na dobę, jakie masz miesiączki, czy miałaś depresję poporodową albo ciężki PMS. I poproś o kolejność: najpierw tarczyca, żelazo i witamina D, potem rozmowa o snie i hormonach, potem terapia lub lek, a najlepiej wszystko naraz w rozsądnych proporcjach. Masz też prawo powiedzieć, że chcesz terapeutkę, nie tylko tabletkę; w PPO umawiasz ją sama, w HMO prosisz o referral, jak w tekście o skierowaniach.
Zdania, które załatwiają sprawę:
„For the past four months I’ve had low mood, irritability and no joy in things I used to enjoy. My periods are irregular and I wake up with night sweats.”
„Could this be perimenopausal depression? I’d like to rule out thyroid, iron and vitamin D first.”
„I’d like a referral to a therapist, ideally one who speaks Polish. Does my plan require one?”
„If we try an antidepressant, which one would also help with hot flashes, and what about libido?”
„Would hormone therapy be an option given my hot flashes and sleep?”
„Does my employer’s EAP cover counseling sessions?”
Co możesz zrobić w tym tygodniu
Dwa tygodnie zapisków, jedna linijka dziennie: nastrój od 1 do 10, ile spałaś, ile fal, gdzie jesteś w cyklu, ile wina. To jest ta kartka, która na wizycie zamienia „jakoś mi smutno” w obraz. Zadzwonić do HR i zapytać jednym zdaniem o EAP. Wyjść na trzydzieści minut marszu każdego dnia, bez słuchawek z podcastem o produktywności. Powiedzieć jednej osobie dokładnie to zdanie: „od kilku miesięcy nic mnie nie cieszy i nie wiem dlaczego”, bez „ale to pewnie nic”. Umówić wizytę z pierwszym zdaniem z ramki. A jeśli w którymkolwiek dniu pojawi się myśl z tej drugiej ramki: 988, tego samego dnia.
Najczęstsze pytania
Czy obniżony nastrój to objaw perimenopauzy? Tak, jeden z częstszych. Wahania estrogenu wpływają na serotoninę i dopaminę, a nocne poty psują sen. Ryzyko objawów depresyjnych w perimenopauzie jest od dwóch do czterech razy wyższe niż przed nią, także u kobiet bez wcześniejszej depresji.
Jak odróżnić gorszy nastrój od depresji? Depresja to obniżony nastrój lub brak radości przez większość dnia, prawie codziennie, przez co najmniej dwa tygodnie, z objawami takimi jak zmiany snu i apetytu, brak energii, poczucie winy, kłopoty z koncentracją, myśli o śmierci. W gabinecie mierzy to kwestionariusz PHQ-9; wynik 10 i więcej to powód do rozmowy.
Czy HRT pomaga na depresję w menopauzie? Estrogen ma pewne dowody na poprawę nastroju w perimenopauzie, zwłaszcza u kobiet z uderzeniami gorąca i złym snem, ale nie po menopauzie i nie jest lekiem na depresję. Przy epizodzie depresji pierwszym wyborem pozostają terapia i leki przeciwdepresyjne; hormony można rozważyć obok nich.
Czy leki przeciwdepresyjne to na zawsze? Nie. Zwykle stosuje się je od kilku miesięcy do roku, a decyzję o odstawieniu podejmuje się z lekarzem, stopniowo. Niektóre z nich pomagają też na uderzenia gorąca; część obniża libido, o czym warto powiedzieć przed wyborem leku.
Ten tekst ma charakter edukacyjny i nie zastępuje rozmowy z lekarzem, psychologiem ani psychiatrą. Jeśli pojawiają się myśli o śmierci lub o tym, że innym byłoby bez ciebie łatwiej, zadzwoń lub napisz SMS pod 988 (Suicide and Crisis Lifeline, całą dobę, także po polsku przez tłumacza), a przy bezpośrednim zagrożeniu pod 911 lub jedź do najbliższego ER.
Źródła: Maki P.M. i wsp., „Guidelines for the Evaluation and Treatment of Perimenopausal Depression: Summary and Recommendations”, Menopause 2018 (The Menopause Society i National Network of Depression Centers); The Menopause Society, „The 2022 Hormone Therapy Position Statement” (menopause.org); National Institute of Mental Health (NIH); Mayo Clinic; Cleveland Clinic; 988 Suicide and Crisis Lifeline (988lifeline.org).
